Appropriatezza prescrittiva e governo delle liste d'attesa: dalla variabilità alla misurazione

Variabilità prescrittiva: un fenomeno strutturale

Nel contesto italiano, i dati più recenti indicano che circa il 20% delle prestazioni specialistiche erogate non genera un valore clinico aggiunto documentabile rispetto al percorso diagnostico-terapeutico del paziente. Questa quota, stimata dal Ministero della Salute, non rappresenta un giudizio sulla qualità dei singoli professionisti, ma una caratteristica strutturale di qualsiasi sistema sanitario complesso, in cui la domanda di prestazioni è mediata da numerosi livelli decisionali e la standardizzazione dei criteri prescrittivi è inevitabilmente incompleta.

La variabilità prescrittiva non è un'anomalia: è una caratteristica attesa di qualsiasi sistema sanitario ad alta complessità. Il punto è se e come viene misurata.

La Regione Lazio presenta uno dei tassi di prescrizione più elevati a livello nazionale: 1.570 ricette per 1.000 abitanti, a fronte di una media nazionale significativamente inferiore e di valori come quello del Veneto, che si attesta a 890. Questa divaricazione non è attribuibile a differenze nella prevalenza delle patologie, ma riflette in larga parte pattern prescrittivi che il sistema non ha ancora strumenti adeguati per monitorare sistematicamente.

Il primo accesso come determinante del percorso

Dal punto di vista clinico ed epidemiologico, il primo accesso specialistico riveste un ruolo determinante nell'evoluzione del percorso di cura. È in quella sede che viene formulato l'inquadramento diagnostico iniziale, vengono attivati gli accertamenti di approfondimento e viene impostata la presa in carico del paziente.

L'inquadramento alla prima visita ha un effetto determinante sul percorso successivo: le prestazioni prescritte in quella sede tendono a strutturare le visite di controllo e gli esami strumentali che ne derivano. In contesti ad alta specializzazione, come i centri oncologici o le strutture di riferimento per patologie complesse, questa dinamica è particolarmente rilevante: la soglia prescrittiva propria di quei contesti può portare ad attivare percorsi di approfondimento il cui volume non sempre corrisponde al profilo clinico del paziente al momento dell'accesso.

Ne consegue che la congruità del primo accesso, ovvero la coerenza tra la prescrizione del Medico di Medicina Generale e l'indicazione clinica effettiva, non incide solo sull'appropriatezza di quella singola prestazione, ma sull'intera traiettoria di cura che ne deriva.

La congruità del primo accesso non determina solo l'appropriatezza di una visita: determina la struttura dell'intero percorso diagnostico-terapeutico che ne consegue.

La ricetta medica: dati strutturati e testo libero

Dal punto di vista tecnico, la valutazione dell'appropriatezza prescrittiva si confronta con una caratteristica intrinseca del documento prescrittivo: la ricetta medica contiene informazioni strutturate, quali identità del paziente, nome della prestazione, classe di priorità, e un campo in testo libero, il quesito diagnostico, non strutturato, che riporta la motivazione clinica della prescrizione.

È proprio in questo campo che risiede l'informazione più rilevante per valutare l'appropriatezza: la ragione per cui quella prestazione è stata prescritta, con quella priorità, per quel paziente. La natura non strutturata del quesito diagnostico, soggetto a variazioni terminologiche, stilistiche e di dettaglio tra diversi professionisti, ha storicamente reso impossibile qualsiasi analisi sistematica su larga scala.

Il sistema delle classi di priorità — U (urgente, entro 24–72 ore), D (differibile, entro 30 giorni), P (programmabile, entro 180 giorni), S (senza indicazione di urgenza) — offre un secondo livello di valutazione, complementare alla congruità clinica. Un'attribuzione di priorità non coerente con il quadro clinico produce effetti di saturazione della capacità erogativa indipendentemente dalla pertinenza della prestazione stessa: una prestazione appropriata ma sovra-prioritizzata occupa risorse nei tempi brevi che potrebbero essere necessarie per casi con effettiva urgenza clinica.

Appropriatezza clinica e congruità della priorità sono due dimensioni distinte. Entrambe incidono sulla capacità del sistema di garantire accesso tempestivo a chi ne ha necessità.

Verso una misurazione strutturata: il quadro normativo e le implicazioni operative

La Circolare della Regione Lazio del 20 aprile 2026, emanata nell'ambito del Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa 2025–2027 e della DGR 1344/2025, ha tradotto questi elementi in obblighi operativi per le Direzioni Generali delle strutture del SSR: vigilanza sistematica sulla congruità delle classi di priorità, riallineamento della quota di prescrizioni in classe "P - Programmata" alla media nazionale, attivazione delle Commissioni per l'Appropriatezza Prescrittiva (CAPI), dotazione di sistemi strutturati di monitoraggio interno.

Il presupposto implicito di questi obblighi è che la misurazione dell'appropriatezza sia tecnicamente realizzabile a livello di singola struttura. Fino a poco tempo fa, questa ipotesi era difficilmente sostenibile: la mole di referti e prescrizioni prodotta quotidianamente da una struttura ospedaliera, unita alla natura non strutturata del quesito diagnostico, rendeva impraticabile qualsiasi revisione sistematica che non fosse campionaria e retrospettiva.

L'evoluzione delle tecniche di analisi del linguaggio naturale ha modificato questo scenario. È oggi possibile estrarre in modo automatico le informazioni clinicamente rilevanti dal testo libero dei referti e delle ricette, confrontarle con le linee guida delle principali società scientifiche e con i criteri di attribuzione delle priorità, e produrre una valutazione strutturata dell'appropriatezza a livello di singola prestazione. ReportAId ha sviluppato e applicato questa capacità su casistiche reali in strutture ospedaliere italiane, rendendo misurabile, per la prima volta in modo sistematico, un fenomeno che finora poteva essere solo stimato.

Analisi condotte in ambito ortopedico hanno rilevato che, in una quota rilevante di casi, le prestazioni di imaging risultavano prescritte in anticipo rispetto al percorso clinico raccomandato dalle linee guida di riferimento. In ambito pediatrico, una proporzione significativa di prescrizioni antibiotiche presentava caratteristiche non conformi alle indicazioni delle principali società scientifiche. Questi dati non descrivono eccezioni, ma distribuzioni attese in sistemi in cui la standardizzazione prescrittiva non è ancora supportata da strumenti di monitoraggio continuo.

L'obiettivo della misurazione non è l'attribuzione di responsabilità, ma la generazione di evidenza su cui fondare interventi formativi, organizzativi e di politica sanitaria.

Il passaggio dalla stima alla misurazione è la condizione necessaria per qualsiasi intervento efficace sull'appropriatezza prescrittiva: senza dati strutturati a livello di struttura e di percorso, le azioni correttive rimangono necessariamente generiche. Con quei dati, diventa possibile identificare gli ambiti a maggiore variabilità, progettare interventi mirati e valutarne l'efficacia nel tempo.

Misurazione come strumento di supporto, non di controllo

L'attuazione della Circolare ha aperto un dibattito nel mondo della medicina di famiglia. Le organizzazioni rappresentative dei Medici di Medicina Generale hanno sollevato preoccupazioni rispetto all'ipotesi di un controllo sistematico delle prescrizioni da parte dei medici dirigenti delle ASL, percepito da una parte della categoria come un meccanismo di sorveglianza che non tiene conto della complessità della relazione clinica e delle condizioni in cui opera la medicina territoriale.

È una tensione comprensibile, e vale la pena affrontarla con chiarezza. La variabilità prescrittiva non è il prodotto di negligenza o superficialità: è il risultato fisiologico di un sistema in cui l'aggiornamento continuo sulle linee guida è difficile, il tempo a disposizione per ogni paziente è limitato, e gli strumenti di supporto decisionale al momento della prescrizione sono ancora insufficienti. In questo senso, la variabilità prescrittiva è anzitutto un problema di sistema, prima che una questione individuale.

La domanda rilevante non è chi ha prescritto in modo non conforme, ma in quali contesti clinici e organizzativi la non conformità si concentra e quali interventi sistemici possono ridurla.

La stessa Circolare regionale indica esplicitamente che le azioni correttive attese dalle Commissioni CAPI includono la formazione, il confronto clinico e le rimodulazioni organizzative, non misure sanzionatorie. Gli interventi che producono risultati duraturi sull'appropriatezza sono quelli che forniscono ai professionisti feedback strutturati e strumenti di supporto.

In questa prospettiva, la disponibilità di dati strutturati sull'appropriatezza a livello di struttura e di ambito clinico non è uno strumento di vigilanza sui singoli medici: è la base informativa necessaria per progettare percorsi formativi mirati, aggiornare i protocolli locali in funzione delle criticità emerse, e valutare l'efficacia degli interventi nel tempo. Il suo valore è tanto maggiore quanto più è orientato al miglioramento condiviso piuttosto che all'attribuzione di responsabilità.